必须正视屋子里的那头大象
——从美国角度看孙文斌杀医案所涉制度问题

纽约华人资讯网特约作者：云帆

作者序：关于中国杀医案，我这几年极少看。因为一，太频繁；二，太悲惨；三，太复杂。更因为：无解。悲情一阵，咒骂一阵，呼吁一阵，然后，如秋风扫落叶，没了。直到下次循环。

杨文医生被杀案已经发酵几天了。如往常，我一眼略过，不肯看，拒绝做无用功。直到今晚。先是早上两个正义理性的好友为这事吵架了，晚上朋友们吃饭时又谈起这事。于是夜里10点多我搜来新闻看了一眼，然后不由自主地看了很多，直至失眠到夜里两点多。

我承认我不由自主也陷入这个新闻漩涡。不是因为网上各种纷纷扰扰的声音这次有什么出奇。只是因为我看到了杨文医生的照片，她温和安静地笑着。而下面，是一片照片。都是被患者家属杀害的医生。文字说明：2001年以来，至少有50位医务工作者因为暴力伤医事件而失去生命。

杨文医生不是第一个，也不会是最后一个。但杨文医生温和安静的微笑就这样停留在我睡前的脑海，让我无法安眠，迫使我起来，要写点什么。

这次，我觉得我必须说出来。即便还是无用。

我想说：我们必须正视屋子里的那头大象。

屋子里的那头大象究竟是什么？

https://twitter.com/ChinaDailyLive/status/1210769874974212099
孙文斌姐姐事后向记者回忆弟弟挥刀刺死医生杨文前几天的表现：

孙文斌不满，他总是唠叨，“想住院又不让咱们进，医院就想置咱们于死地，让咱们把钱都花在这儿，倾家荡产”。

案发后各方自媒体、媒体的流行看法：

1. 凶手孙文斌的错。啃老、寄生虫，性格暴戾。人渣。
2. 病人年龄大了，病情严重，而家属不能接受人老、病重而死亡。
3. 医生无辜遇刺，令人悲愤。
4. 医保制度把好医生推到危险境地。
5. 家属不让检查就输液。
6. 病情恶化是由于注射中药
7. 大环境坏了，人心坏了

我不想讨论医患冲突中杀医者人品，更不想连带讨论这一家人的人品。许多义愤填膺的指责，是思维和道德的偷懒，或者犬儒。指责一个人，甚至一家人的人品或者人心如何不堪，是容易的。可是除了津津乐道的猎奇，除了发泄了一些怒气，能阻止此类事件以后重复发生吗？不会。因为那头真正该被负责的大象完全被有意或者无意地忽视了。

孙文斌杀医事件，从美国角度反观中国，我认为至少反映了中国保障制度、医疗制度、医保制度、法律制度等都存在严重缺陷。

1. 保障制度

孙文斌是一个在国家农村城市化运动中的底层小人物，也是一个典型小人物。在社会变革中，必然有很多人受到影响，有的借势一跃而起，更多的却被巨浪淹没。这时候，国家政府需要有合适的社会保障制度，减轻社会变革给人们带来的剧痛。

孙文斌在急诊室陪床的时候，曾经跟值班护士拉家常，说过自己的人生经历。从我们迄今所知孙文斌家庭背景来看，孙文斌属于农转非人口，失去原先的生产资料，目前失业，无收入，靠赡养母亲而得到母亲的退休等收入与母亲相依为命。从他过去的生活轨迹看，他不是没有努力过，反而是不停地在努力，各种各样的职业都去勇敢尝试，但终归失败。

根据目前正规媒体所提供的信息来看，在他们一家农转非过程中，国家保障机制还是有所作为。他自己应该是被转工安置过，但辞职转做其他事情，但没有成功。他的母亲则因为超过转工安置年龄，则享受城镇人口的退休金、养老保险，并因拆迁还享受村委给予的其他资金。一个青壮年，为了生活在底层奋力挣扎，谁去关心过他的命运？谁去帮助过他度过人生困境？除了那次因拆迁而转工安置，国家保障机制对他似乎再没有提供援助。

和欧洲和加拿大相比，美国在社会保障方面不是一个很好的例子。但因为本人对欧洲与加拿大没有切身体会，但在美国却生活多年，所以，我还是参照美国来看孙文斌反映的中国保障制度缺失。在美国，公民失业有失业救济金制度，并提供再就业教育的基金。即便不是失业，低收入者或家庭可申请食物券，至少可以保证基本的生活需求。如果孙文斌在工作受挫或失业而陷入贫困的时候，能够有这些基本保障，他何须依靠老年母亲的退休金等收入来养活母亲和自己？命运虽然常常悲惨，他是否还会因没有切实的保障而变得暴戾，觉得所有人都对不起他？很多的评论文章在激烈批评他不够努力，不够好，没能力等等。可是，在他的挣扎与坎坷中，谁真地关心过他呢？谁切实给他过安全和保障呢？

除了孙文斌个人，孙母的遭遇也反应另一个社会保障问题，养老问题。她从一个农村老太太因为拆迁而成为城市退休人口，的确是受到益处了，但是养老问题上却同样陷入窘境。虽然有这些退休金和其他收入，比起奔波劳碌却一无所有的儿子好像是躺着赚钱了，但是她却依然不得不依靠儿子孙文斌照料自己，与儿子形成共生体，与失业的儿子分享并不丰厚的退休金等收入。在孙文斌和母亲的关系上，我认为不是孙文斌单纯啃老，他的确是在照顾生活不能自理的母亲，只是母亲的退休金不得不跟他共用而已。严格说，他们是共生关系，也正是这个关系，导致孙文斌对母亲的生死反应相当激烈。共生也意味着共死。

在美国，如果父母年龄大了，又是低收入，可以申请免费老年公寓，有专职人员全面服务，包括医疗问题，政府买单；如果不是低收入，也可以进入老年公寓，但是要根据他们的财产来决定享受老年公寓的费用，自付费和政府合作买单。如果老人生活无法自理了却不愿意进老年公寓，孩子愿意照顾父母，那么，政府会把护理的费用给他们的孩子，类似作为护理老人的工资。在波士顿布鲁克林，我有一家朋友就是类似孙文斌这样的问题。父亲90多，母亲快90，两人都生病，但又不愿住老年公寓，也不愿别人护理。他们有两个儿子，一个是教授，在加州教学，太远顾不上。一个是体育报记者，恰好在他们80多岁的时候他失业了，一直在家没找工作。于是他就专职担负起照顾父母的重任，政府付给他钱。

回到孙文斌。他照顾自己的年迈生病的母亲，不仅没有任何机构付给他工资，当他失业、被迫和母亲共用微薄的收入、生活艰难时，他还要失去自己的尊严，被人骂成无能、寄生虫和啃老。

2. 医疗制度

一起医疗事件，一般涉及患者、医生、医院、药房、医保这几方。美国和中国的医疗体系基本上都是市场化操作，但是医疗体系中涉及的各方结构却不同。美国医疗体系中各方相关但又避免直接利益挂钩，从根本做到医生与患者利益脱钩。而中国，则是医生与患者直接利益挂钩。

医生与患者利益脱钩制度让患者与医生只是存粹的病人与救人的关系，确保医生的职业道德不受利益影响，确保医患之间的基本信任。而利益挂钩制度，则让医生与患者还变成了员工与顾客的关系，也就是生病的患者成了治病的医生盈利的对象。

具体来说，在美国，医生接受医院聘请，有固定高年薪，薪水高低不受患者多少和给患者开什么检查用什么药影响。所以，医生虽然受聘于医院，但是只对患者负责，只专一负责治病救人，不对医院的创收盈利负责。如果患者需要某个特别体检，医生就会让其接受特别体检，如果不需要，他也没必要让他做无关检查。医生给患者开药，会询问病人愿意在哪家药房取药方便，而不是一定要指定病人在所在医院药房取药，除非住院时用。而病人到医院看病，病人及家属不需要担心医生为了个人利益而让病人做过度检查和过度用药 。这确保了病人和医生之间最基本的信任。

在中国，医院被推向市场的过程中，医生收入却是和患者挂钩的，医生具备双重身份，一是治病救人，对病人生命负责；一是利用病人设法赚钱，对医院创收和自己收入负责。这导致医生在秉承职业道德给病人看病的时候不得不同时受利益影响，经常出现要求病人过度检查和过度用药的现象。在中国医院，仪器检查和药房是医院创收的重要阵地，而它们的绩效就要看医生开检查和开药能力了。治病救人的医院各个岗位分工合作，沦为捞钱机器。如果没有特权，没有过硬的关系，在这个机器中中碾压一圈就会心寒，对医生产生复杂矛盾的感情，既敬又怕，希望他们救自己，又怕被他们合谋吸血。

数年前，我一个朋友得了肠黏连被送到急诊，她痛的要死要活，急诊科医生依然坚持让其做完全套检查才用药，包括尿检是否怀孕。尽管她说自己因为读研究生和先生两地分居，已经好几个月没见面，医生还是面无表情地让她去做尿检。孙文斌母亲被送到急诊拒绝检查只要求输营养液，这是否和医生普遍要求病人的过度检查现象相关？

在孙文斌案中，导致医患矛盾紧张的一个要素是杨文医生给患者输中成药“醒脑静”。院方认为这“醒脑静”是对症下药。病人家属认为医生开“洗脑静”没有告知他们，而病人就是在输这个“洗脑静”之后情况恶化的。北京某心血管医院的心内科医生指出，虽然中成药输液在学术界有争议，但大多是安全而无效的，不会造成患者病情恶化。

姑且不谈中药的药效问题，在本案中，显然这个未被告知的用药让患者家属变得多疑而情绪激动。这个多疑而激动的情绪变化，也是根植于医院医生“被迫”经常性给患者过度用药有关，而这些药往往又是安全而无效的中成药。这类事件，有很多中国朋友亲历。也有一些在医院工作的朋友曾经透露医生开药方可提成的公开秘密。

3. 医保制度


医疗保险，应当是医疗体系中保障患者利益和医院利益的一个环节。

美国的医保制度存在诸多严重问题，正成为美国选民和总统竞选者所关注的议题。

跟欧洲和加拿大相比，美国的医保制度要改进的地方有很多。即便如此，作为西方现代文明世界中最糟糕的医保制度，在设计上还是对生活在底层的人们体现了人道主义精神。

在美国，医院一般都有一个财务部，其主要任务是帮助没有医保的患者申请合适的医保。在麻州，他们的重要使命之一就是帮助低收入者申请麻州全民医疗保险或者奥巴马医保。这个全民医疗保险，对低收入群体的医疗费用几乎是全包的，包括急诊，甚至急诊或者住院后一个月内申请都完全有效，医院可以从政府那里获得诊治病人的费用，而病人无需担心诊治问题。

美国法律规定，即便是没有任何医保，一旦进入急诊，医生和医院都不可以因费用而拒绝治疗。账单是在治疗结束后才寄到家中，不会出现一手交钱一手拿药、没有钱就断掉药的现象。

如果患者不符合美国对低收入人群的全民医疗保险或者奥巴马全民医保，在医疗结束收到天价账单后还可以跟医院申诉，如果理由充分，许多医院给予减免，有专门的慈善基金来代偿这笔钱。如果申诉被拒了，依然还不起，医院也不会亲自找患者的麻烦，一般会委托第三方如讨债公司（不是黑社会）来追债，实在还不上，最大的麻烦就是列入信用黑名单，7年后恢复正常。医院这笔钱，通常会由政府垫付。医生、医院是救人的，不会在救人之后再追杀病人，把病人逼的走投无路。

但是在中国，这个覆盖面广报销率高的医保看起来很好，却在使用的时候设置重重障碍，比如急诊不报销，住院才报销，比如医院有个封顶医保额度，超出之外不报销，医院要自己买单。如此医保，非但不能保障患者和医院二者的利益，反而在一定程度上损害二者利益。它给医院的一年封顶额度迫使医院不得不从利益角度而不是病情本身选择住院病人。

孙文斌之母就是这样一个不符合医院利益的被拒之于住院部门外的病人。代表医院拒绝孙母住院的任务，责无旁贷落在了急诊部医生身上。在本案中，恐怕就是这位温和安静的杨文医生身上。而长期在急诊部，无论是从治疗质量角度还是从费用角度，都不利于孙文斌一家。如果住院，孙母不仅能得到更高质量的治疗，而且能报销医疗费的90%。在急诊则基本靠自费。

他们在急诊呆了20天，病情恶化，依然被拒绝住院。这对于处于社会底层的孙家，如何承受得起？尤其是对与母亲形成共生体的孙文斌，一旦母亲去世，他恐怕生存直接面临危机，让他如何能够心平气和呢？他这一口恶气，该向谁出又如何出呢？

4. 法律制度和保险制度

美国也有医疗事故，也有医疗纠纷，甚至美国也有病人或家属针对医生的暴力事件。但是发展到医疗现场杀死医生这一步的，在美国却是少之又少。

除了美国的社会保障制度减少了底层生存危机和暴戾之气，美国医患利益脱钩的医疗制度卸掉了医生与患者之间的金钱冲突，最直接的原因是当出现医疗事故方面的医患纠纷时，美国人有合理合法的可靠渠道可以申诉，其中最重要的是诉诸法律。

美国的患者与医生之间如果起了冲突，法律制度和保险制度是横在患者与医生之间的隔离带，可以保护二者免受暴力、金钱伤害，并寻求到应得的正义。

美国的司法独立，不受权力、金钱或各种关系影响，有非常高的公信力。医患纠纷发生时，诉诸暴力的代价太高，不如诉诸司法。当患者提出医疗事故的司法诉讼时，患者和医生会有各自的律师作为代理人，在法庭提交各自的证据、证人，提出各自的理由，由法官听讼，陪审团裁决。

其中，证据的真实性是关键。而美国的医生和医院虽然是雇佣关系，但二者相对独立，并非利益一体。医生的责任医生被起诉，医院的责任则医院被起诉。为了确保证据的客观真实，美国越来越多的州有法律要求医院，医生对病人的治疗方案和具体内容细节，用的药品等，全部资料由第三方保管。这样双方律师取证时，可保证证据的真实。

此外，美国的保险业无处不在。不仅有医疗保险、车险、房产保险等等，还有医疗责任保险，医院和医生会被强制购买高额的医疗执业风险保险。一旦医患发生医疗纠纷，就如路上发生车祸一样，保险公司会迅速介入。

很多医患纠纷，还没到出庭阶段就庭外和解。和解过程甚至医生患者都无需直接见面，律师和保险公司就交涉完毕了。如果不庭外和解，在法官听完诉讼，陪审团作出裁决之后，如果确定时医生治病出了事故，医生的保险公司会按照裁决赔付。

反观中国，司法不独立，受到权力、金钱、关系的影响很大，很多人，特别是弱势群体，对司法体系无法信任，走司法程序不仅难以得到应有的公道和赔付，而且很可能结果更惨。

同时医生和医院既是雇佣关系，又是利益共同体。

当医疗纠纷发生时，患者及家属面对的不仅是一个令人难以信任的司法体系，而且还有一个与之对立的强大集体。

这个强大集体是金字塔形的类官僚体系。层层推诿，最后在前线冲锋陷阵的是医生。

本应专心治病救人的医生，却要承受体制形成的医患压力，而且无法自主地以有利于患者的角度来处理，只能代表医院从有利于医院盈利角度来处理。

如此，患者和患者家属，如果没有可以利用的权力、金钱、关系，几乎完全处于孤立无援、走投无路的境地。

一旦发生医疗事故，或者怀疑发生医疗事故，对于一个挣扎在生存线上已经绝望的小人物来说，他如何做才能更有效地取得他认为该有的公道呢？

他满腔的愤怒、不满、怨恨，会冲向谁呢？

而医生，看似手握生死大权的医生，此时，就成了刀剑中完全没有任何盔甲保护的脆弱生命。

结语

我不为暴力杀医辩护。

我为被残忍杀死的医生感到悲痛。我也为杀死医生的走投无路的小人物感到悲哀。

他们，不都是牺牲品吗？

孙文斌杀医案看似一个偶然的、突发的、个体的事件，其实背后有各种必然的、经常的、庞大的制度在牵引、在规定它的发展方向。

而所有这些具体的保障、医疗、司法等制度问题，又在指向一个共同的因。是什么造就了这些不合理的制度？

孙文斌杀医案，是时候必须正视屋子里的那头大象了！

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附录：根据几个正规媒体报道的基本事实

1凶手家庭和个人背景
1）凶手95岁母亲孙魏氏并非权贵，而是农转非，普通农村征地超转人员。所谓征地转超人员是指国家建设征地农民户转位居民户的原农村劳动力中年龄超过转工安置年限的人（男满60岁，女满50岁以上）。
2）凶手母亲退休金不是传言一月1万九。作为普通农村征地超转人员，有退休金，但不多，拆迁后村委会还给老人分钱，年龄越大钱越多，包括股份收入、老龄收入、超过80岁还给一次性奖励。这些钱虽然没有那么多，但让赡养母亲的孙文斌不需要自己贴钱，很可能还有所补益。
3）凶手母亲作为普通农村征地超转人员，享受城镇退休老人医疗报销比例待遇。年满70岁以上，报销比例90%以上。
4）凶手大哥孙文山“承包北二外大学食堂、是黑社会狠角色”是谣言，北二外已官方辟谣。实际上，凶手大哥孙文山曾经是中国传媒大学职工，任食堂经理，但几年前已退休，凶手平时并不太听这位哥哥的话。
5）凶手孙文斌也是农转非，目前无固定职业和住所，离婚，租房住。曾经做过印刷工人、养过猪牛、做过兽医、当过屠夫、卖过服装，均失败。
6）根据凶手姐姐说，母亲由弟弟孙文斌照顾，母亲的收入也给他。

2. 矛盾焦点
根据凶手姐姐，矛盾焦点
1）母亲病情每况愈下，患者家属认为输液有问题，医院方认为患者及家属本身有问题
2）医疗费不断增加
3）病人家属要求住院，医院不同意，一直在急诊20天（12月4日进急诊到24日行凶杀医）。

3. 医保：急诊基本自费，住院报销90%。但上头对医院医保报销有封顶要求，医院要筛选住院人。
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编辑：Dorit